课程库 › 临床心理 › 怎么给精神障碍分类：类别、维度与概念的漂移 › 第 40 课
DSM-5-TR 的骨架：为什么说它"以类别为主"
普通课约 30 分钟
本课导读
前三课讲了三种分类思路。现在把它们对准现实中真正在用的那一本手册。
DSM-5-TR 的定位可以压缩成一句英文，但这句话的每个词都要拆开才有用。本课拆开它，走一遍 DSM 的层级结构和章节地图，并回答一个在你笔记的自测题里被列出、却一直没有作答的问题：DSM 里的 dimensional components 到底具体是哪些？ 约 30 分钟。
一、定位：一句话，三个部分
DSM-5-TR is primarily categorical, with some dimensional components.
拆开：
- primarily categorical — 骨架是类别式的：一个人符合或不符合某项诊断；
- with some dimensional components — 但它同时嵌入了严重程度、说明项和一些维度化的组织方式；
- primarily / some — 这两个限定词是考点。DSM 既不是"纯类别式"，也不是"混合式系统"——它是以类别为主、掺入维度成分的系统。
⚠️ 两个方向都会答错
说 DSM 是纯粹类别式系统 → 错，它有严重程度说明项、横断症状测量、功能评定工具。
说 DSM 是混合式（hybrid）系统 → 也不准确。真正的 hybrid 会把维度评分作为诊断输出的必需组成部分；DSM 的维度成分大多是可选的、附加的，主要集中在 Section III 这一"待进一步研究／新兴测量"的部分。
准确表述只有那一句：primarily categorical, with some dimensional components。
二、类别不是二分，而是分层
一个常见误解是把类别式想成"健康／患病"两个格子。DSM 的类别是分层组织的：
DSM
└── 抑郁障碍（障碍家族／章节）
├── 重性抑郁障碍
├── 持续性抑郁障碍
└── 其他特定的／未特定的抑郁障碍
因此临床分类实际上要依次回答五个问题：
- 是否存在心理障碍？
- 属于哪一个障碍家族？
- 符合家族中的哪一个具体诊断？
- 是否同时存在多个诊断？
- 是否需要补充亚型、说明项和严重程度描述？
第 5 步就是维度成分进场的地方。
三、章节地图
DSM-5-TR 的障碍章节大致按发育顺序与现象学亲缘排列——神经发育障碍在最前（通常起病最早），神经认知障碍在后（通常起病最晚）。记住这个排列逻辑，比死记顺序有用。
| 英文章节 | 中文 |
|---|---|
| Neurodevelopmental disorders | 神经发育障碍 |
| Schizophrenia spectrum and other psychotic disorders | 精神分裂症谱系及其他精神病性障碍 |
| Bipolar and related disorders | 双相及相关障碍 |
| Depressive disorders | 抑郁障碍 |
| Anxiety disorders | 焦虑障碍 |
| Obsessive-compulsive and related disorders | 强迫症及相关障碍 |
| Trauma- and stressor-related disorders | 创伤及应激相关障碍 |
| Dissociative disorders | 解离障碍 |
| Somatic symptom and related disorders | 躯体症状及相关障碍 |
| Feeding and eating disorders | 喂食与进食障碍 |
| Elimination disorders | 排泄障碍 |
| Sleep-wake disorders | 睡眠—觉醒障碍 |
| Sexual dysfunctions | 性功能障碍 |
| Gender dysphoria | 性别不安 |
| Disruptive, impulse-control and conduct disorders | 破坏性、冲动控制及品行障碍 |
| Substance-related and addictive disorders | 物质相关及成瘾障碍 |
| Neurocognitive disorders | 神经认知障碍 |
| Personality disorders | 人格障碍 |
| Paraphilic disorders | 性欲倒错障碍 |
| Other mental disorders | 其他精神障碍 |
| Medication-induced movement disorders and other adverse effects of medication | 药物诱发的运动障碍及其他药物不良反应 |
| Other conditions that may be a focus of clinical attention | 其他可能成为临床关注焦点的情况 |
最后两类不完全是精神障碍
药物诱发的运动障碍和其他可能成为临床关注焦点的情况，本身不一定构成精神障碍，但仍可能需要专业关注、需要记录，也可能影响治疗决策。
最后一类涵盖关系问题、虐待与忽视、教育与职业问题、住房与经济问题等——上一单元讲"痛苦可能来自处境而非内部机制失调"时，这一章就是 DSM 给那些处境留的位置：它承认这些问题存在且值得记录，但不把它们算作障碍。
几个值得注意的排列细节：
- 精神分裂症"谱系"、孤独症"谱系"——章节名里的"谱系"本身就是维度化思路的痕迹；
- 双相被单独列章并置于精神分裂症谱系与抑郁障碍之间，反映了它在现象学与遗传学上的桥接位置；
- 强迫症与创伤及应激相关障碍在 DSM-5 中从焦虑障碍里独立出来，各自成章。
四、Dimensional components 具体是什么
这是本课的重点，也是很多复习材料含糊带过的地方。DSM 的维度成分主要有五类：
4.1 严重程度说明项
最常见、也最容易举例的一类：mild / moderate / severe。物质使用障碍还直接用症状条目数来定义严重度分级。
4.2 谱系化的章节组织
精神分裂症谱系、孤独症谱系——把原先分立的若干诊断合并为一个连续体，本身就是一次维度化改造。
4.3 横断症状测量（cross-cutting symptom measures）
Section III 提供的评估工具，跨诊断地筛查抑郁、焦虑、睡眠、物质使用、自杀观念等多个症状域，不局限于当前诊断所属的章节。设计意图正是弥补类别式"只看一个盒子"的盲区。
4.4 功能与失能评定
Section III 收录了 WHODAS 2.0（世界卫生组织失能评定量表），用连续分数评估功能损害程度，与诊断本身分开记录。
4.5 人格障碍替代模型（AMPD）
上一课讲过的那个命名陷阱。它位于 Section III，用人格功能水平加病理性人格特质两组维度来刻画人格障碍——是 DSM 内部最彻底的一次混合式尝试。
为什么它们大多在 Section III
DSM-5 把内容分成三个部分：Section I 是使用说明，Section II 是正式的诊断标准，Section III 是新兴测量与模型（供进一步研究和选择性使用）。
维度成分主要落在 Section III，而不是 Section II。这正是"primarily categorical, with some dimensional components"里那个 some 的确切含义——维度化在这本手册里是补充，不是骨架。
回答"DSM 有哪些维度成分"时，能指出它们的所在位置，比只列出名字更完整。
五、Subtypes 与 Specifiers
两者都用来细化诊断，但性质不同，这是高频辨析点。
| Subtype（亚型） | Specifier（说明项） | |
|---|---|---|
| 互斥性 | 通常互斥——只能选一个 | 通常不互斥——可以并列多个 |
| 作用 | 划分同一诊断内部相对不同的子群 | 补充临床信息 |
| 典型内容 | 较稳定、模式明显不同的临床亚群 | 严重程度、病程、特殊临床特征 |
| 记忆法 | 单选题 | 多选题 |
说明项常见的三类内容：
- 严重程度：mild / moderate / severe
- 特殊临床特征：with psychotic features（伴精神病性特征）、poor insight（病识感差）、atypical features（非典型特征）
- 纵向病程：单次发作还是反复发作、发作间是否完全缓解、有无季节性模式、持续性还是发作性
一个完整的诊断表述会把这些叠起来：
重性抑郁障碍，反复发作，重度，伴精神病性特征，具有季节性模式。
拆开看：诊断名（类别）+ 病程（说明项）+ 严重程度（说明项／维度成分）+ 临床特征（说明项）+ 病程模式（说明项）。
一行字里，类别式骨架和维度式补充同时在场。 这就是"primarily categorical, with some dimensional components"在实际书写中的样子。
本课小结
- 定位：primarily categorical, with some dimensional components——既不是纯类别式，也不是完整的 hybrid。
- 类别是分层的：家族 → 具体诊断 → 亚型／说明项，对应五个依次回答的问题。
- 章节按发育顺序与现象学亲缘排列；最后两类不一定本身是精神障碍。
- 维度成分五类：严重程度说明项、谱系化章节、横断症状测量、WHODAS 2.0 功能评定、AMPD——且大多位于 Section III 而非 Section II。
- Subtype 是单选，specifier 是多选。
带走一句话：DSM 的维度成分是加装的，不是承重的——知道这一点，就知道为什么它至今仍被归为 primarily categorical。
下一课：手册的结构讲完了，但结构不等于用法。一次真实的 DSM 式诊断，从访谈到最终那行字，中间要走哪些步骤、排除哪些东西？
1. 关于 DSM-5-TR 的整体定位，哪一项表述最准确？
2. Subtype 通常互斥（只能归入其中一个），而 specifier 通常不互斥（可以同时标注多个）。
3. 以下哪些属于 DSM-5-TR 中的 dimensional components？多选
4. DSM-5-TR 中'其他可能成为临床关注焦点的情况'这一章的作用是什么？
5.挖空
DSM 把内容分为三个部分：Section II 收录正式的，而横断症状测量、WHODAS 2.0 与人格障碍替代模型等维度工具主要位于 Section 。
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